Son zamanlarda depresyonun psikiyatrik tanımında yapılan değişikliklerle ilgili tartışmaları takip ediyorum. Aynı zamanda Michel Foucault üzerine, Deliliğin Tarihi`nin okunmasıyla başlayan lisansüstü bir seminer veriyorum. Bu devasa kitap modern psikiyatri pratiğinin kökenlerini keşfetmeye çalışırken bu pratiğin anlamı ve geçerliliğine dair sorular soruyor. Depresyon hakkındaki tartışmalar Foucault`nun eleştirisini sınamak için çok iyi bir örnek.
Bu eleştirinin merkezinde Foucault`nun şu iddiası yer alır: Modern psikiyatri, bilimsel hakikatlere dayandığını iddia etse de, öncelikle bir ahlaki yargılar sistemidir. “Psikiyatri pratiği dedigimiz şey” diyor Foucault, “pozitivizmin mitleriyle örtülmüş belli bir ahlaki taktiktir”. Psikiyatrinin “delinin (akıl hastalığından) kurtarılması” olarak sunduğu şey aslında “büyük bir ahlaki kapatılmadır”.
Foucault kendi retoriğinin hakikatin önüne geçmesine izin veriyor olabilir, ama esas düşüncesi ciddiyetle ele alınmalı. Psikiyatri pratiği, açık empirik değerlendirmelerin yanı sıra örtük ahlaki varsayımlara da dayanıyor gibi görünüyor ; akıl hastalığını tedavi etme çabası toplumun ahlak dışı (ya da istenmeyen) olarak Gördüğü davranışları kontrol etme biçimi olabilir. Çok da uzak olmayan bir tarihe kadar, eşcinseller ve kalıplaşmış rollere girmeyi reddeden kadınlar “akıl hastası” olarak değerlendiriliyordu; bugün bile psikiyatrinin buna benzer şüpheli yargılardan azade olduğunun bir garantisi yoktur. Epey sonra Foucault, daha düşük bir tonda, şunu söyledi: toplumsal eleştirilerimin asıl meselesi “her şeyin kötü degil, ama her şeyin tehlikeli olması”dır. Foucault`nun psikiyatri eleştirisini en iyi şekilde bu ılımlı anlamıyla ele alabiliriz.
Güncel psikiyatri uygulamaları Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatiktiksel El Kitabı (DSM) tarafından yönlendiriliyor. Kitabın yeni, beşinci baskısı “majör depresif bozukluk” teşhisi ilkelerinde uzun süredir bulunan “yas istisnasını” eleyerek depresyonun tanımında tartışmalı değişiklikler yapıyor. Sevdiklerini kaybedince yas tutan insanlar majör depresyonu karakterize eden, aynı semptomları (üzüntü, uykusuzluk, günlük aktivitelere ilginin kaybolması gibi) gösterebilirler. Uzun yıllar boyunca DSM, yas tutmanın yakınların kaybına verilen normal bir tepki olması nedeniyle, bu semptomların major depresyon tanısı için yeterli bir dayanak oluşturmadığını belirtiyordu. Yeni baskı bu istisnayı ortadan kaldırıyor.
Yas istisnası konusundaki ihtilaflar “normal”in anlamı üzerinde yoğunlaşıyor. Bazen olağan ya da ortalama olanı ifade etse de, akıl hastalığı tartışmalarında bu terimin coğu zaman normatif bir gücü vardır. İstisnanın savunucuları, depresif belirtilerin yakınlarını kaybetmiş kişilerde olağan olduğunu iddia etmek zorunda değillerdir; belirtilerin yalnızca duruma uygun ya da onunla uyumlu olduğu savı yeterlidir.
İstisnaya karşı olanlar, normal yas vakalarını majör depresyonla karşılaştıran empirik calışmalara baş vuruyorlar. Normal yas ve major depresyonun büyük ölçüde benzer belirtileri gösterebileceğine dair kanıtlar sunarak, iki vakaya farklı şekilde yaklaşmanın bir temeli olmadıği sonucuna varıyorlar. Ancak bu mantık hatalıdır. Belirtiler tamamen aynı olsa bile, istisnanın savunucuları bunların hala, depresyon vakalarının aksine, yas tutanların durumuna uygun olduklarını iddia edebilirler. Acı benzer olabilir, ama yine de sevilenin kaybından duyulan acının, baska acılarda bulunmayacak bir değeri de olabilir. Acı çekmenin doğası veya derecesi hakkında tek başına hiç bir empirik bilgi kişinin ona katlanıp katlanmaması gerektiğini bize söyleyemez.
O halde, Foucault haklıdır. Psikiyatri pratiği ahlaki (ve diğer değerlendirici) yargıları önemli ölçüde kullanır. Bu neden tehlikelidir? Çünkü, her şeyden önce, psikiyatristler insanların nasıl yaşaması gerektiğine dair özel bir bilgiye sahip değildirler. Klinik deneylerden yola çıkarak çeşitli yaşam tarzlarının (cinsel zevk için yaşamak, kişinin çocukları için yaşaması, politik bir amaç için yaşamak gibi) olası psikolojik sonuçları hakkında bize önemli bilgiler verebilirler. Ama ne türden sonuçların iyi bir insan yaşamı sunacağı hakkında özel bir kavrayışları yoktur. Bu yüzden, psikiyatristleri hangi sendromların “akıl hastalığı” olarak adlandırılacağı meselesinde imtiyazlı yargıçlar olarak görmek tehlikelidir.
Bu özellikle böyledir çünkü psikiyatristler de çoğu profesyonel gibi hemen herkesin onların yardımına ihtiyaç duyduğunu düşünmeye hazırdır (Psikolog Abraham Maslow`un dediği gibi, “Elinizdeki tek şey bir çekiçse, her şey size bir çivi gibi görünür”). Bir diğer etken ilaç şirketlerinin psikiyatristler üzerinde psikotropik ilaçların kullanımını yaygınlaştırmaları konusunda yaptıkları baskıdır. Sonuç, daha önce normal davranış olarak kabul edilen şeylerin (örneğin utangaçlık, okulda yerinde duramayan küçük çocuklar, kaygının hafif biçimleri) sıklıkla eleştirilen “tıbbileştirilmesi” olmuştur.
Elbette, çok sayıda ruhsal durumun insani açıdan yıkıcı olduğu ve psikiyatrik tedavi gerektirdiği konusunda neredeyse evrensel bir mutabakat vardır. Psikiyatristler bunların teşhis ve tedavisinin en uygun yöntemleri konusunda iyi rehberlerdir. Ancak belirli bir durumun tedavisinde önemli bir etik anlaşmazlık ortaya çıktığında, hekim olarak yetişmiş psikiyatristler, genellikle ahlaki meselelerde yargıda bulunmaya bilhassa uygun olmayan, salt tıbbi bir bakış açısına sahip olabilirler.
Yas istisnası gibi durumlarda DSM, tıbbi görüşü anlayan ama daha geniş bir perspektife de sahip olanların bakış açısına eşit ölçüde ağırlık vermelidir. Örneğin hümanist psikoloji (Maslow, Carl Rogers, Rollo May geleneğinde) yas tutmayı bir belirtiler dizisinden ziyade, farklı kişilikler ve toplumsal bağlamlara göre değişen anlamıyla birlikte, dünyada olmanın, yaşamanın bir biçimi olarak göreceklerdir. Tıp etiği uzmanları, psikiyatrinin yoğun empirik odağını faydacılık, Kantçılık, erdem etiği gibi titizlikle geliştirilmiş etik sistemlerin bariz normatif kaygılarıyla tamamlayacaklardır.
Böylesi bir birlikteliğin önemli bir parçası da psikiyatri pratiğinin kavram ve yöntemlerini analiz eden, yeni ama hızla gelişen bir alandan gelmelidir: psikiyatri felsefesi. Psikiyatri felsefecileri DSM`nin, belirtilerin altında yatan nedenlere çok az dikkat ederek veya hiç dikkat etmeden, yalnızca klinik betimlemelerden hareketle bir teşhis konabileceği varsayımına esaslı itirazlarda bulunmuşlardır. Bu itirazlar göz önüne alındığında, belirtilerin nedenlerine bakmanın nadir bir örneği olan yas istisnasının kaldırılması özellikle sorunludur.
Son olarak, ağır bir kayıp yaşayanların kendileri kadar, onların acılarına ortak olan yakınları ve arkadaşlarını da meseleye dahil etmeliyiz. Kayıp yaşayanlar ya da yaşamış olanlar özellikle temel bir birinci kişi perspektifi sunarlar. Foucault`nun da diyeceği gibi, ruh, psikiyatristlere bırakılamayacak kadar önemli bir şeydir.
Gary Gutting
Çev:Serkan Günay
https://archive.nytimes.com/opinionator.blogs.nytimes.com/2013/02/06/the-limits-of-psychiatry/
